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浆细胞骨髓瘤

Plasma Cell Myeloma, PCM

同义词(或曾用名):多发性骨髓瘤(Multiple Myeloma)

概述:

浆细胞骨髓瘤是原发于骨髓的多灶性浆细胞肿瘤,伴血清和尿中单克隆蛋白。多数病例骨髓广泛受侵犯,其他器官也可继发受累。临床表现从无症状到高度侵袭性。有的症状系由异常免疫球蛋白链在组织中沉积所致。诊断PCM需综合临床、形态、免疫学以及影像学的发现。

诊断要点:




  1. 中位发病年龄70岁,30岁以前很少见,儿童几乎从不发病。症状性浆细胞瘤表现为骨骼疼痛、贫血、乏力、肾功能损害和感染等。
  2. 诊断标准:克隆性骨髓浆细胞增多至少达10%,或活检证实存在聚集成实性片状的浆细胞肿瘤,并出现下列至少一项与骨髓瘤相关的情况:

    与浆细胞增生性疾病有关的终末器官损害:

    -         高钙血症:血清钙比正常值上限高出0.25mmol/L以上(1mg/dL以上)或高于2.75mmol/L(11mg/dL)

    -         肾功能不全:肌酐清除率小于每分钟40ml或血清肌酐高于177µmol/L(高于2mg/dL)/L

    -         贫血:血红蛋白低于正常值20g/L以上或血红蛋白低于100g/L

    -         骨病变:至少有一处溶骨性病变(骨骼X线,CT或PET/CT)

    至少有下列一项恶性肿瘤生物标记:

    -         克隆性骨髓浆细胞至少60%

    -         血清非正常和正常轻链之比至少100

    -         MRI显示至少有一处病变

  3. 根据疾病的不同阶段,骨髓浆细胞浸润方式可以表现为间质性、局灶性或弥漫性浸润。一般浆细胞数达骨髓容量30%,浆细胞骨髓瘤可能性很大。
  4. 肿瘤浆细胞形态变化很大,可以是成熟性、中间性、不成熟性、浆母细胞性或多形性。小细胞型则类似淋巴浆细胞,容易误诊为LPL或套细胞淋巴瘤。
  5. 浆细胞表达CD138、胞浆内kappa 或lambda,但无限制性表面轻链。CD19和CD20一般阴性,但少数病例CD20有表达或部分表达。有些病例cyclin D1+, 多见于类似淋巴浆细胞样形态的浆细胞骨髓瘤。异常表达的抗原(正常浆细胞不表达或仅少数细胞表达)有:CD56(见于75-80%病例)、CD200(60-75%)、CD28(40%)、KIT(20-35%)、CD20(10-20%)。
  6. 血清或尿存在单克隆蛋白(97%病例),多数病例IgG>30g/L、IgA>20g/L或尿轻链>1g/24小时(有些症状性PCM患者M蛋白低于上述水平),90%病例多克隆Ig降低(小于正常值50%以下)。
  7. 影像学:至少70%病例有骨病变,多数为溶骨性病变,有的为表现为病例性骨折或椎体压缩性骨折,或骨质疏松。
  8. 遗传学/FISH:约1/3病例细胞遗传学检测异常,多于90%病例FISH检测异常。



 
临床亚型:
1.无症状(焖燃型)PCM-无相关的终末器官损害或组织损害,但其它均符合PCM 诊断标准。

1.        无症状(焖燃型)PCM :需同时符合下列两项诊断标准:血清单克隆蛋白(IgG或IgA)至少30g/L或尿蛋白每24小时至少500mg,或/和克隆性骨髓浆细胞达10-60%;(2)无相关的终末器官损害或组织损害,无淀粉样物质沉积症。临床表现类似MGUS,但进展成症状型PCM可能性大得多,多数病例骨髓浆细胞数10-20%,单克隆蛋白接近3g/L。对于浆细胞超过60%、游离异常轻链比超过100,或有2处以上骨病变的病例,即使无上述(2),为及时治疗,也应该诊断为PCM。

2.        无分泌型PCM 此型罕见(占PCM的1%)。肿瘤性浆细胞缺乏分泌或产生Ig能力,免疫固定分析无血清或尿M蛋白。但绝大多数病例中,免疫组化可测得胞浆内单克隆轻链,约2/3患者可检测到血清游离轻链水平升高或游离轻链比例异常。无分泌性PCM的细胞学和组织学特征、和遗传学特点与其他类型PCM类似。

3.        浆细胞白血病(Plasma Cell Leukemia, PCL:外周血中肿瘤性浆细胞数>20%白细胞总数,或浆细胞绝对计数>2.0×109/L。多数PCL病例(60-70%)为原发(占所有PCM病例的2-4%),中位发病年龄较轻。少数由PCM进展而来(占所有PCM病例1%)。骨髓通常广泛或弥漫浸润,也累及其它脏器。免疫表型上与PCM同,但多数病例CD56阴性。临床表现为侵袭性,预后不良,生存期短。

鉴别诊断:

  1. MGUS: 血清存在低浓度单克隆蛋白(IgG<3g/dL,IgA<2g/dL,尿中无或很少克隆蛋白),骨髓浆细胞<10%(散在分布),无终末器官损害或组织损害。
  2. 反应性浆细胞增生:见于感染、自身免疫疾病等。血清和尿中无克隆蛋白,免疫分型骨髓浆细胞为多克隆。
  3. 淋巴浆细胞淋巴瘤:由浆细胞和B淋巴细胞组成,免疫分型两者都表达限制性轻链。血清存在克隆IgM(IgM浆细胞骨髓瘤罕见)。MYD88基因突变阳性。
  4. 浆母细胞淋巴瘤:侵犯骨髓时其形态及免疫分型与浆母细胞骨髓瘤相似,但有髓外病变和免疫缺陷(如HIV)病史,且EBER+。

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