疾病名称：
肾脏上皮样血管肌脂肪瘤
作者：
赵明 夏成青 程亮
英文名称：
Renal Epithelioid Angiomyolipoma
概述：
上皮样血管平滑肌脂肪瘤(AML)是一具有恶性潜能的间叶性肿瘤，肿瘤内以增生的上皮样细胞为主，同时可能具有经典的AML的三种成分。上皮样细胞构成至少需要80%。
发病部位：
肾脏
诊断要点：
1.上皮样血管平滑肌脂肪瘤体积较大，呈浸润性生长，肉眼呈灰褐色、白色、棕色，或伴出血，可有坏死，有时肿瘤侵及肾外组织或肾静脉甚至腔静脉； 
2.部分病例呈癌样形态学特征: 
1)由大的圆形或多角形上皮样细胞呈紧密巢状和片状排列，细胞巢、片状结构有富含血管的间质分割，核异型，核仁突出，常见核内包涵体； 
2)肿细胞胞浆丰富，强嗜酸性，细胞核较大，囊泡状，核仁清楚，可见多核巨细胞和大的神经节样细胞； 
3)一般无核分裂像或仅1个/50HPF，少数病例核分裂像≥2个/50HPF； 
4)常有多少不等的坏死及出血； 偶尔可见黑色素沉积。
3.另一些病例由上皮样成分和胖梭形细胞弥漫致密片状排列构成，形态学具更大的异质性： 
4.肿瘤细胞可为相对一致的上皮样细胞，胞浆透亮或颗粒状、羽毛状嗜酸性胞浆，细胞较小，核较一致，缺乏核异型，核内包涵体少见； 
5.可见单个或成群的多核巨细胞； 

6.多数肿瘤中可见肿瘤细胞围绕血管周围聚集；部分可见间质内泡沫样组织细胞沉积以及内陷的良性肾小管，有时可表现为乳头状结构；

7.广泛取材仔细有时可寻找到可见少量脂肪细胞。

图片：


可见内陷的良性肾小管呈乳头状增生


成片的上皮样肿瘤细胞聚集，局灶可见少量成熟的脂肪组织






Cathepsin-k


HMB45


SMA


花环状多核巨细胞


瘤细胞围绕厚壁血管呈放射状排列，部分可见透明细胞


泡沫样组织细胞沉积


表达Melan-A


上皮样血管平滑肌脂肪瘤呈癌样的浸润性生长方式


瘤细胞围绕扩张的血管呈放射状分布


瘤细胞具有显著的多形性、巨核和多核细胞，明显的核仁


局灶可见色素沉积


可见肿瘤性坏死，提示预后不良


肾窦脂肪浸润，提示预后不良


肾静脉内癌栓，提示预后不良


肿瘤细胞局灶表达肌源性标志物h-caldesmon


瘤细胞上皮样，胞浆丰富嗜酸性，核异型性轻微


弥漫表达组织蛋白酶K（cathepsin-K）

免疫组织化学染色：
黑色素细胞标记物，如：HMB45、MelanA、cathepsin K和小眼转录因子阳性，对平滑肌标记物如SMA、MSA、calponin、h-caldesmon等表达不一，少数病例可表达TFE3，一般较少表达desmin。
分子标记：
可见TSC2的杂合性缺失，少数可见TFE3重排（色素性Xp11.2易位性肾肿瘤）
鉴别诊断：

具有颗粒细胞胞浆的肾细胞癌：广泛取材通常可见分化较好的透明细胞灶，免疫组化染色表达PAX8和CD10、CAIX等肾细胞标志物

易位性肾细胞癌：免疫组化染色表达CK、PAX8等

血管母细胞瘤：免疫组化染色表达S100蛋白，NSE以及Inhibin等

肾上腺皮质癌：免疫组化染色表达Mlean-A, SF1, Inhibin等。

预后：

提示预后不佳的临床病理因素包括：（1）与结节性硬化症有关或共存普通的血管平滑肌脂肪瘤；（2）肿瘤＞7cm；（3）癌样的生长方式；（4）累及肾周脂肪和/或肾静脉；（5）存在坏死。低危进展型：0-1个因素，15%疾病进展率；中危进展型：2-3个因素，64%疾病进展率；高危进展型：≥4个因素，100%疾病进展率。

另有学者按风险等级将肾脏上皮样血管肌脂肪瘤分为5组：零风险、低风险、中风险、高风险及恶性。低风险组：肿瘤≥7cm，且≥50%区域为上皮样结构；中风险组：伴有传统的血管肌脂肪瘤成分，上皮样细胞中度异型，核分裂像>2/10HPF，非典型核分裂，肾外累及；高风险组：≥10%的细胞显著异型，浸润性生长方式，坏死；恶性组：淋巴管血管侵犯、淋巴结转移、远处转移。

治疗：
切除
参考文献：

1. Brimo F, Robinson B, Guo C, et al. Renal epithelioid angiomyolipoma with atypia: a series of 40 cases with emphasis on clinicopathologic prognostic indicators of malignancy. Am J Surg Pathol 2010;34:715–722.

2. Nese N, Martignoni G, Fletcher CD, et al. Pure epithelioid PEComas (so-called epithelioid angiomyolipoma) of the kidney: a clinicopathologic study of 41 cases: detailed assessment of morphology and risk stratification. Am J Surg Pathol 2011;35:161–176.

3. Park JH, Lee C, Suh JH, et al. Renal epithelioid angiomyolipoma: histopathologic review, immunohistochemical evaluation and prognostic significance. Pathol Int 2016;66:571–7.