高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL-2或BCL6 基因易位

查宏斌

High grade B-cell lymphomas (HGBL), with MYC and BCL2 and/or BCL6 translocations

2017年版WHO去除了实体“特征介于BL和DLBCL之间的不可分类B细胞淋巴瘤“，代之以新增加的两个实体：高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和BCL-2和/或BCL-6基因易位和高级别B细胞淋巴瘤-非特指。前者是一类侵袭性非常强的B细胞淋巴瘤，形态和免疫学上介于DLBCL和BL之间（原“特征介于BL和DLBCL之间的不可分类B细胞淋巴瘤“中的部分病例）或淋巴母细胞样或符合大B细胞淋巴瘤，其遗传学特征是存在MYC和BCL-2或MYC和BCL-6基因的合并易位 (”双打击”， "double-hit") ，或有MYC和BCL-2及BCL-6基因的同时易位 (“三打击”，"triple-hit")。

淋巴结肿大或结外包块，多数就诊时已是晚期，常侵犯骨髓，也可累及中枢神经系统。

1. 多见于中老年，最年轻患者约30岁。淋巴结肿大或结外包块，多数就诊时已是晚期，常侵犯骨髓，也常累及中枢神经系统。
2. 肿瘤细胞弥漫生长，常见“星空”现象，形态因病例而异，变化较大。约半数病例形态上符合DLBCL，而另半数病例则表现出特征见于BL和DLBCL之间、类似BL或淋巴母细胞样特征。 
3. 免疫表型不定，表达全B抗原（CD20、PAX5、CD79a），Bcl-6+，CD10+/-，Bcl-2+/-，分裂指数80-100%，但也可以较低（甚至<30%；不能用增值指数预测MYC易位）。MYC+/-（用MYC表达高低预测MYC易位不可靠）。TdT-，CD34-，cyclin D1-。
4. 细胞或分子（FISH）遗传学：MYC易位, 并同时有BCL-2 或BCL-6易位(“双打击”)，或MYC、BCL2、BCL6基因同时易位（“3打击”）。此外，还可能同时有别的染色体异常，包括复杂核型和体细胞突变。
5. Ig基因克隆性重排。

1.高级别B细胞淋巴瘤，非特指（High Grade B-Cell Lymphoma, NOS):这是一类形态和免疫表型介于DLBCL和BL之间的侵袭性B细胞淋巴瘤。 可以有MYC易位（很多是非Ig-MYC易位)，但不同时有BCL-2或BCL-6易位。
2.淋巴母细胞淋巴瘤：肿瘤细胞中等大小，较均一，但核不成熟，核仁不明显，胞浆少，“星空”现象也不突出。B-LBL一般不表达或弱表达CD20，但表达CD79a、PAX5、CD19；T-LBL表达胞浆CD3及T相关抗原。TdT+，CD34+。可以有MYC易位或有MYC和BCL-2合并易位。
3.弥漫性大B细胞淋巴瘤：细胞大，形态大小相对不均一，类似中心母细胞或免疫母细胞，分裂指数一般<90%。可以有BCL-2和BCL-6易位，少数病例有MYC易位，但不同时合并MYC和BCL-2或BCL-6易位。近半数“双/三打击”B细胞淋巴瘤形态上符合DLBCL。
4.Burkitt淋巴瘤：细胞中等大小，形态一致，胞质嗜碱性，细胞之间紧密接触常导致胞质形成方块倾向， “星空”现象突出。免疫表型：CD20+，CD10+，Bcl-6+，Bcl2-，Ki67100%。遗传学：单一Ig-MYC易位（不同时合并BCL-2或BCL-6易位）。
5.母细胞亚型套细胞淋巴瘤：细胞形态大小一致，可出现“星空”现象，核分裂多见，但表达CD5和cyclin D1。少数有继发MYC基因易位，同时有CCND1/IgH易位（不属于“双打击”B细胞淋巴瘤）。
6.滤泡性淋巴瘤：MYC和BCL-2 合并易位也可见于滤泡淋巴瘤，但组织形态仍表现为结节模式。

无公认标准治疗。R-CHOP 疗效不佳，R-HyperCVAD部分病例有效。