原发性纵隔大B细胞淋巴瘤

查宏斌

Primary Mediastinal Larg B-Cell Lymphoma, PMLBCL

系发生于纵隔的弥漫大B细胞瘤，推测起源于胸腺B 细胞，具有独特的临床、免疫表型及遗传学特点。

原发于前纵隔（胸腺），但可局部侵犯肺、胸壁、胸膜和心包膜，也可累及锁骨上和颈部淋巴结，但通常不累及骨髓。晚期或复发病例可转移至肾、肾上腺、肝、和中枢神经系统。有原发于胸腔外而无胸腔累及的病例报道，但诊断均系根据基因表达普而做出。

1. 多数患者为20～35岁年轻患者， 女性较多，男女比例1：2。表现为前纵隔巨大肿块（常>10 cm）及由此而引起的症状如上腔静脉阻塞、呼吸困难和胸部不适。肿瘤可压迫侵犯邻近器官。初诊病例很少累及胸外部位。少数（20-30%）可有B症状。

2. 肿瘤淋巴细胞弥漫浸润（有时可见隐约模糊结节），伴不同程度的特征性硬化，表现为纤细的胶原纤维围绕单个或多个细胞使其分隔区块化，偶尔也可由宽的胶原带间隔瘤细胞形成较大的结节。

3. 肿瘤细胞大到中等，形态变化很大，可呈中心母细胞、免疫母细胞、间变、未分类或者有时RS细胞样形态。细胞质较丰富，常表现为淡染、透明胞质或回缩形象。偶尔可见残余的胸腺上皮。

4. 表达全B细胞抗原（CD19，CD20，CD79a，CD22），CD45+，PAX5+，BOB1+，OCT2+；80%病例CD30+，但染色强弱不等；CD15仅少数病例阳性；CD23、Bcl-6、MAL和MUM-1也常阳性，CD10阳性少见。细胞核表达c-REL和细胞浆表达TRAF1具有一定特异性。EBER总是阴性。

5. 染色体获得涉及9p24，2p16.1，X ，12p31，7q22；丢失则涉及1p，3p，13q，15q，17p。

6. Ig重链和轻链基因呈克隆性重排；BCL6、STAT6、PTPN1常有突变，偶尔有MYC重排或点突变。基因表达谱更接近于CHL，而不是DLBCL。

1.结节硬化型经典型霍奇金淋巴瘤（NSCHL）： 结节生长模式，由致密胶原纤维宽带穿插分隔，背景大量炎性细胞包括嗜酸细胞，散在或成团/片（合胞体变异型）的HRS细胞，CD30+，CD15+，CD45-，PAX5+ （弱），部分病例EBV(EBER)+，CD20阴性或部分细胞阳性（强度不等）；CD79a、OCT2、BOB1一般阴性或部分细胞弱阳性。
2.特征介于DLBCL和CHL之间的未分类B细胞淋巴瘤(纵隔灰区淋巴瘤)： 兼有DLBCL和CHL的混合特征：形态学为典型的DLBCL，但免疫表型符合CHL；或形态学类似CHL，但免疫表型提示为DLBCL。 如成片大细胞，CD30+，CD15+，CD20-；或HRS细胞混合于大量炎性背景细胞，CD20+，OCT2+，BOB1+，CD30+，CD15-/+。
3.T淋巴母细胞淋巴瘤（T-lymphoblatic lymphoma）：常见于儿童和年轻患者，男性多见，表现为巨大纵隔肿块，常有外周血和骨髓累及。肿瘤弥漫生长，为中小细胞，核不成熟，有“星空”现象。免疫表型：CD3+，CD2+，CD7+，CD34+，TdT+，CD1a+；分裂指数高。
4.弥漫大B淋巴细胞瘤（DLBCL, NOS）：除纵隔肿块外，还累及纵隔外淋巴结。但是，如肿瘤只发生在纵隔淋巴结，则常难以鉴别，特别是取材较小时。需综合形态、免疫和分子等多方面检查结果判断。目前诊断PMLBCL，肿瘤发病部位和病人年龄性别作为重要依据，不螚除外有的纵隔结性DLBCL可能被“误诊”为PMLBCL。
5.胸腺瘤/癌：表现为前纵隔肿块，且有时活检样本小，需注意鉴别。肿瘤细胞表达CK，不表达B细胞抗原；背景是胸腺不成熟T细胞。

R-CHOP, MACOPB, DA-EPOCH+R