疾病名称：
乳腺不典型髓样癌
作者：
吕淑华 刘正智 赵明
英文名称：
Breast Atypical Medullary Carcinoma
概述：
髓样癌，非典型髓样癌，或具有髓样特征的癌以前被认为是一种特殊类型的乳腺浸润性癌。具有推进性浸润的边缘（边界清楚）、较高的组织学分级、无腺结构、合胞体细胞，大量浸润性淋巴细胞，常伴坏死区域等形态特征。这些肿瘤通常是三阴性，但它们可不同程度表达基底细胞标记物，如CK5/6、CK14、EGFR (HER1)和p53。有些病例弱表达激素受体。由于具有髓样特征的癌与基底样及BRCA1突变的癌在形态上有重叠，诊断重复性差，并且这些肿瘤的预后好可以用肿瘤中显著的淋巴细胞浸润来解释，因此，出于临床的考虑，2019年WHO乳腺肿瘤分类不再将髓样癌和不典型髓样癌作为独立的肿瘤类型，认为其是浸润性癌非特殊类型（浸润性导管癌）的一种特殊的形态学结构，代表了富于淋巴细胞的非特殊类型浸润性癌谱系的一端。
发病部位：
乳腺
诊断要点：

1. 肿瘤细胞界限不清，合体样生长方式占到肿瘤的至少75%；

2.弥漫密集的淋巴浆细胞浸润；

3.肿瘤边界清楚，无不规则的浸润；

4.缺少肿瘤性导管或腺样分化；

5.高级别多形性核伴有明显核仁，核分裂多见，有时可见异型巨细胞。


全部满足上述五个特征诊断为髓样癌，如果只是满足其中四个特征称为不典型髓样癌。


图片：

肿瘤边界清楚，呈推挤状生长；瘤细胞实性片状排列约70%，30%可见导管和腺泡分化，背景中可见较多量淋巴细胞浸润


瘤细胞实性片状排列，局灶可见导管分化，背景中可见较多量淋巴细胞浸润


瘤细胞合体状，核级别高，背景中可见较多量淋巴细胞浸润


肿瘤细胞表达CK5/6


不表达ER


弥漫表达P53(突变型)

免疫组织化学染色：
*表达CK8 和 CK18
*CK5 / 6 (94%), p53 (77%)
*Ki67增殖指数 (often > 50%)
*背景淋巴细胞CD3 和 CD8阳性
*p53 (TP53 突变 in 60 - 80%)


ER、PR、HER2、Mammaglobin 常阴性。
鉴别诊断：

伴髓样特征的癌的鉴别诊断包括：

1.没有髓样特征的癌：是指不具有典型髓样特征的癌不应归类为伴有髓样特征的癌，包括：

1）激素受体阳性；

2）HER-2阳性；

3）广泛的淋巴脉管浸润；

4）缺乏淋巴浆细胞浸润；

5）为三阴性乳腺癌但缺乏伴有髓样特征的癌的形态学特征。


2.乳腺内淋巴结转移癌: 二者鉴别可能是困难的。

1）有明确的淋巴结结构，淋巴结包膜或包膜下淋巴窦支持为淋巴结转移癌；

2）周围为乳腺组织或邻近部位的DCIS支持为伴有髓样特征的癌；

3）如果诊断淋巴结转移癌，在乳腺其他部位应该有原发癌的证据。


3.淋巴瘤: 在有些病例，显著的淋巴浆细胞浸润可以让肿瘤细胞不易辨认，当标本有限的情况下，如粗针吸活检时可能会类似淋巴瘤。

1）CK免疫组化可以显示肿瘤细胞；

2）乳腺原发的淋巴瘤大部分是B细胞来源的，而与癌伴发的淋巴细胞绝大部分是T细胞，如果在粗针吸活检中发现小T细胞浸润则可能是伴有髓样特征的癌的一部分。


4. 淋巴上皮样癌：淋巴上皮样癌具有浸润性边缘，可与髓样癌鉴别。

预后：
同级别的非特殊型浸润性癌相比，预后较好
治疗：
免疫表型一般显示基底细胞样三阴性乳腺癌，按照基底细胞样三阴性乳腺癌积极治疗
参考文献：

Rodríguez-Pinilla SM, Rodríguez-Gil Y, Moreno-Bueno G, et al. Sporadic invasive breast carcinomas with medullary features display a basal-like phenotype: an immunohistochemical and gene amplification study. Am J Surg Pathol. 2007;31(4):501-508.

Mateo AM, Pezzi TA, Sundermeyer M, Kelley CA, Klimberg VS, Pezzi CM. Atypical medullary carcinoma of the breast has similar prognostic factors and survival to typical medullary breast carcinoma: 3,976 cases from the National Cancer Data Base. J Surg Oncol. 2016;114(5):533-536.

WHO 乳腺肿瘤分类，2019，第五版