疾病名称：
混合表型急性白血病
作者：
查宏斌，陈红梅，夏成青
英文名称：
Mixed Phenotypic Acute Leukemia (MPAL)
概述：
混合表型急性白血病属于不明细胞系急性白血病（acute leukemia of ambiguous lineage）的一类，其特征是其原始细胞表达的抗原组合足以表明存在至少两种细胞系，以至于不能确定此类白血病应归于其中的哪一系。 不明细胞系急性白血病（acute leukemia of ambiguous lineage）是一类罕见的急性白血病（占所有急性白血病的不到4%），其原始细胞缺乏明确的向某一单系分化的证据。 它们包括急性未分化白血病（acute undifferentiated leukemia）和混合表型急性白血病 （mixed phenotypic acute leukemia）。 对它们的诊断需依靠免疫分型，主要是流式细胞检测，结合免疫组化和细胞化学染色。
诊断要点：



  1. 罕见，临床表现与其它白血病无大差别。
  2. 细胞形态学：可以是存在两群（或两群以上）不同的原始细胞，分别类似髓系母细胞和淋系母细胞；也可以是单一型的原始细胞。母细胞总数至少20%。
  3. 免疫表型：原始细胞表达至少两种细胞系抗原：髓系（粒、单核）和淋系（B，T），可以是两种（或两种以上）不同的细胞群表达不同的抗原（“双系”）或同一细胞群表达不同抗原（“双重表型”），其系别根据流式分析、细胞化学染色或免疫组化结果判定(2017版WHO)：

（1）   髓系（粒、单核）： MPO阳性 （流式、免疫组化或细胞化学）或 有单核分化（以下抗原标记中至少两种阳性：NSE、CD11c、CD14、CD64、lysozyme）

（2）   B细胞系（需根据多个抗原表达）：CD19强阳性并同时有以下抗原标记中至少一种强阳性：CD79a、胞质CD22、CD10； 或CD19弱阳性并同时有以下抗原标记中至少两种强阳性：CD79a、胞质CD22、CD10。

（3）   T细胞系：流式胞质CD3阳性（多克隆抗体免疫组化并不特异）或表面CD3

阳性（罕见）



根据免疫表型和遗传学，混合表型急性白血病可分为以下亚型：

（1）      混合表型急性白血病伴t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1： 符合混合表型诊断标准并有t(9;22);BCR/ABL重排。常见两种形态细胞群，分别类似于淋巴母细胞和髓系母细胞。多为B/髓系表型，罕见T/髓系表型，甚至有报道B/T/髓系表型。预后差，尤其是成人。

（2）      混合表型急性白血病伴t(v;11q23);KMT2A重组：多见于儿童，白细胞计数高，常有两种形态细胞群，分别类似淋巴母细胞和原始单核细胞；有些病例形态较单一。多为髓（单核）/B表型。所有病例都有KMT2A重组。预后不良。

（3）      混合表型急性白血病，B/髓系，非特指：B/髓系表型，无上述常见遗传学异常。可以有非特异遗传学异常包括复杂核型，也可以有AML或 ALL常见的基因突变。预后不良。

（4）      混合表型急性白血病，T/髓系，非特指：T/髓系表型，无上述常见遗传学异常。可以有非特异性染色体异常。预后不良。

（5）      混合表型急性白血病，非特指，罕见型：极其罕见，B/T细胞表型或B/T/髓系表型。对于表达T系特异抗原的淋巴母细胞（T-ALL），如要同时确立B系的话，CD79a和CD10不足以成为B系分化证据。

（6）      不明细胞系急性白血病，非特指：原始细胞表达不同抗原组合，但不满足急性未分化白血病或混合表型急性白血病的诊断，不能进行系别分类。常表达的与T系相关抗原有CD7和CD5，但不表达cCD3；合并表达的髓系相关抗原有CD33和CD13，但不表达MPO。多数有非特异染色体异常。预后不良。


鉴别诊断：


  1. 急性未分化白血病：原始细胞可能同时表达两系相关抗原，但最多只各表达一个表面抗原；但不表达系别特异性抗（如MPO或胞质CD3）。
  2. 急性淋巴母细胞白血病表达髓系相关抗原：急性淋巴母细胞白血病（特别是伴有KMT2A重排）常表达髓系抗原有CD13和CD33，但MPO阴性及明确表达B或T细胞特异抗原有助鉴别。
  3. 急性髓系白血病表达淋系相关抗原：急性髓系白血病最常表达的T细胞相关抗原有CD7，也可表达CD2；但原始细胞表达髓系特异和相关抗原如MPO、CD33、CD13，不表达T细胞特异抗原CD3。
  4. 急性白血病伴t(9;22): 可以是急性淋巴母细胞白血病或急性髓系白血病（包括CML危象）。二者除表达各自系别特异的抗原外，还经常表达另一系的相关抗原，但抗原表达组合按定义只符合单系标准（淋系或髓系）；CML危象偶尔存在两系母细胞，但病史有助鉴别，形态学（背景细胞成分）也有帮助。
  5. 白血病伴特异遗传学异常及其它髓系肿瘤：有些具有特异性遗传学异常的白血病，即使免疫表型满足标准，也不诊断为混合表型急性白血病。这些白血病包括：急性髓系白血病伴t(8;21)（除髓系抗原外，还经常表达CD19、PAX5、甚至胞浆CD79a），急性白血病伴inv(16)，急性早幼粒细胞白血病（PML-RARA 融合），髓系/粒系肿瘤伴FGFR1重组。另外，符合治疗相关AML或AML伴骨髓增生异常相关改变诊断标准的病例，不诊断为混合表型急性白血病，可以注明其表达的混合抗原（如存在的话）。