B淋巴母细胞白血病／淋巴瘤

B lymphoblastic leukemia/lymphoma (B-ALL/LBL)

B-ALL／LBL是一种前体B细胞（淋巴母细胞）肿瘤，在形态和免疫学上具有母细胞及早期B细胞分化特征。通常累及骨髓和外周血（B-ALL），偶尔也首发于淋巴结或结外组织（B-LBL），但极少累及纵隔。如同时累及骨髓和外周组织，以骨髓中淋巴母细胞>25% 定义为B-ALL。 根据WHO，B-ALL/LBL分为B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤-非特指型（B-ALL/LBL，NOS）和B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常（B-ALL/LBL with recurrent genetic abnormalities) 两大类。

1.急性淋巴母细胞白血病（ALL）是儿童最常见的恶性肿瘤，75% 病例发生于6岁以下，其中80-85%为B-ALL，临床表现为急性白血病，侵犯骨髓，也常累及外周血，同时累及髓外器官的病例也不少见，如中枢神经系统、肝、脾、睾丸等。B-LBL相对较少，占所有LBL病例的10% （其余为T-LBL），常见发病部位为皮肤、软组织、骨、淋巴结。
2.在骨髓或外周血涂片中，肿瘤细胞变化较大，可从小的圆形细胞、浆少、核浆比例高、染色质较致密、核仁不清楚的细胞形态（L1）到大的、胞浆相对丰富、核形不规则、染色质分散、多少不等的清晰核仁的细胞形态（L2）。有时可见到胞浆内空泡，这一形态学特点并不是Burkitt淋巴瘤所特有。
3.骨髓活检常显示细胞密度高，由形态单一的幼稚细胞弥漫浸润代替正常骨髓结构。高倍观察细胞形态同涂片。
4.髓外受累的部位病变通常呈弥漫性分布。有的病例可出现部分淋巴结受累，淋巴母细胞侵犯副皮质区累及生发中心。淋巴母细胞形态一致，圆形至椭圆形核，核膜不同程度卷曲。染色质细点状，核仁通常不明显。大多数病例，核分裂像多，部分病例可见灶性“星空”现象。
5.免疫表型：几乎所有病例表达CD19、胞浆CD79a和CD22，但其中没任何一个抗原的单一表达具有特异性，要结合其表达特点和其它抗原表达才能确定B系来源；大多数病例CD10、CD22、CD24、PAX5和TdT阳性；CD20、CD34表达不一，CD45可能阴性；CD13、CD33可能阳性。在免疫组化中，CD79a、PAX5常用来确定B系来源，但需注意T-ALL偶也会CD79a阳性。B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病可根据细胞的分化程度分为3型：在早期阶段称为早前B（early precursor B-ALL）或原B（Pro-B-ALL），表达CD19，胞浆CD79a、CD22和核TdT；中间阶段称为普通B-ALL（common B-ALL），表达CD10；最成熟阶段称为前B-ALL (Pre-B-ALL)，表达胞浆μ，表面免疫球蛋白通常阴性（但阳性也不能排除该型B-ALL的诊断）。

6.遗传学：几乎所有的B-ALL都有Ig重链基因重排。 Ig重链基因重排也可以发生于T-ALL甚至AML，故该检测对细胞系的判定不具特异性。Ig轻链重排也可以发生，且对判定B细胞系来源更有帮助。

根据是否存在重现性遗传学异常及与之相关的临床、表型特征或预后，B-ALL/LBL分为B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤-非特指型（B-ALL/LBL，NOS）和B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常（B-ALL/LBL with recurrent genetic abnormalities) 两大类（见下）。  

B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤-非特指型（B-ALL/LBL，NOS）：符合上述B-ALL/LBL的临床、形态和免疫表型等的一般特征，无特异的重现性细胞遗传学异常，但可以有非特异的异传学改变如缺失6q 、9p 、12p。

B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常（B-ALL/LBL with recurrent genetic abnormalities)：

1）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9;22)(q34;q11.2)；BCR-ABL 1：为B-ALL中预后最差的亚型。多见于成人，占成人ALL的25%， 但只占儿童ALL的2-4%。肿瘤细胞表达CD10、CD19、TdT，常合表达髓系相关抗原CD13和CD33，但不表达CD117，CD25也常表达（成人）。罕见肿瘤细胞表现为T淋巴母细胞表型。
2）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23)；KMT2A重排：KMT2A基因位于11号染色体q23，可与其产生的融合基因有100多个，最常见的是与位于4q21的AF4基因融合，其次是与位于9P13的ENL及9p21.3的AF9融合。该型B-ALL在小于1岁的婴幼儿最多见，较大儿童少见，但至成人发病率又逐渐增加。常表现为白细胞计数显著增高（>100x10⁹），累及中枢神经系统，预后差。肿瘤细胞通常CD19+，CD10-（Pro-B-ALL），并特征性表达NG2类。有时候会同时发现B淋巴母细胞群和单核母细胞群，此时诊断应为B/髓系白血病。

3）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(12;21)(p13.2;q22.1)；ETV6-RUNX1：该融合基因常发生在白血病的早期，但主要见于儿童，而不是婴幼儿；成人罕见。肿瘤细胞常CD19+、CD10+、CD34+，有时CD13+。该型白血病预后很好，儿童治愈率90%以上。
4）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体：染色体数量增加(>50,<66)，结构常为正常。常见于儿童，占儿童B-ALL的25%。  肿瘤细胞表达CD19和CD10，多数CD34+。预后很好，总体治愈率超过90%。
5）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴亚二倍体：丢失1条或多条染色体（<46）。根据丢失染色体的多少可分为三种（或四种）亚型：近单倍体（23-29条染色体）、低亚二倍体（33-39条染色体）、高亚二倍体（40-43条染色体）。第四种亚型为近二倍体（44-45条染色体），但定义一般不包括此亚型（预后于前三种不同）。少见，可发生于成人或儿童，单近单倍体亚型仅见于儿童。肿瘤细胞表达CD19和CD10。总体预后较差。低亚二倍体亚型通常同时有TP53突变，近单倍体亚型则常有RAS或受体络氨酸激酶突变。
6）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31.1;q32.1)；IL3-IGH：5号染色体上的IL3基因与14号染色体上的IGH基因发生重排，导致IL3基因过表达。罕见（<1%），见于成人或儿童。常伴有外周血反应性嗜酸细胞增多。肿瘤细胞表达CD19和CD10。该型预后和其他类型B-ALL无明显不同。
7）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23;p13.3)；TCF3-PBX1：相对常见于儿童（6%），成人较少见。肿瘤细胞通常表达CD19、CD10和胞浆μ（Pre-B-ALL表型），常CD9强阳性，而CD34阴性或仅少数细胞阳性。早期认为该型预后差，但随着治疗方法的改进，该型预后和其他类型无明显差异，但CNS复发风险可能相对较大。
8）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，BCR-ABL1样（暂定类型）：其基因表达图谱与ALL伴BCR-ABL1相似，但系由于其它酪氨酸激酶基因重排所致；或系由于CRLF2重排（常伴有JAK突变，多见于唐氏综合症）；或较少见的情况下累及EPOR基因。此型相对多见（），主要发生于高风险ALL、青少年和成人。预后差，但TKI常有疗效。
9）B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴iAMP21（临定类型）：此型遗传学特点是部分21号染色体段扩增（FISH检测RUNX1基因X5或以上）。见于2%年龄较大儿童，外周白细胞计数常低。预后不好。

1.急性未分化白血病：肿瘤细胞具有母细胞形态，但无特异髓系或淋系分化特征。只表达早期未成熟抗原如CD34和HLA-DR，不表达特异的T或髓系抗原如cCD3或MPO，也不表达B细胞特异抗原如cCD22、cCD79a和CD19（但可弱表达CD19）。
2.混合型急性白血病，B/髓系：白血病细胞既表达髓系特异性抗原如MPO又表达B系特异性抗原如cCD22、cCD79a和CD19。
3.Burkitt 淋巴瘤：肿瘤细胞中等大小，但核仁更明显，胞质嗜碱性。表达全B细胞抗原，CD10和Bcl-6也通常阳性，有表面轻链限制性表达。CD34和TdT阴性。
4.AML伴t（8；21）：此型AML有时会表达CD19和PAX5，但其典型的细胞形态和表达髓系特异抗原有助鉴别。
5.套细胞淋巴瘤，母细胞样：肿瘤细胞形态与母细胞有相似之处，但表达全B细胞抗原并共表达CD5，cyclin D1阳性。
6.慢性粒细胞白血病（CML）伴淋巴母细胞危象：有CML病史，BCR/ABL+。少数病例首诊时已是淋巴母细胞危象，此时需与原发性B-ALL伴BCR/ABL鉴别。仔细询问回顾病史资料和观察背景细胞形态和密度有助诊断。
7.正常前体B细胞（hematogones）反应性增生：骨髓正常前体B细胞可反应性增生，尤其是儿童，增生可以非常明显，但一般为间质均匀分布，不会弥漫取代造血成分。细胞中等，染色质均匀，无明显核仁。抗原表达类似B淋巴母细胞，但呈现特有的分化成熟谱系如逐渐获得CD20 并丢失CD10、CD34或TdT。