疾病名称：
混合冷球蛋白血症性肾小球肾炎
英文名称：
Mixed Cryoglobulinemic Glomerulonephritis（CryoGN)）
概述：
II型冷球蛋白（包含单克隆IgM κ类风湿因子及多克隆IgG）导致的免疫混合性慢性肾小球肾炎，多数与丙型肝炎有关。II型冷球蛋白由单克隆Ig及多克隆Ig组成，而I型仅由单克隆Ig组成及III型仅由多克隆Ig组成。
诊断要点：

1. 临床可见紫癜、荨麻疹、乏力、关节痛及肝脾肿大，约10-60%可见肾脏病变，其中约20%可见肾病性蛋白尿或肾病综合征，约25%可见急性肾炎综合征伴高血压、血肌酐增高、蛋白尿及肉眼血尿，＜5%的病人出现少尿或无尿性肾功能衰竭。

2. 组织上肾小球约85%可见弥漫膜增生性模式（MPGN），GBM双轨症（PAS或银染易于识别），系膜细胞增生及基质增多，弥漫性毛细血管内细胞增生伴肾小球毛细血管腔闭塞（可见以单核细胞为主的白细胞或显著中性粒细胞的渗出性改变），约> 50%可见假血栓（毛细血管腔内具有折光及PAS阳性的沉积物，非纤维蛋白组成），约15%可见新月体形成。约8%出现系膜增生性模式，球性或节段性轻度系膜基质膨胀，约30%可见假血栓。约8%可见局灶膜增生性模式，轻度不规则增生、渗出及毛细血管壁增厚，约10%可见假血栓。常见局灶间质纤维化及小管萎缩，肾小管腔内可见红细胞管型（尤其急性发作时）。约20-25%的小至中等大的动脉及小动脉血管炎，可见内膜及中膜纤维素样坏死，动脉腔内及动脉壁可见玻璃样或折光性物质沉积（出现在毛细血管袢时可见PAS阳性），纤维素样坏死的区域最终被内膜纤维化取代。

3. 免疫组化 肾小球毛细血管内巨噬细胞的CD68及CXCL9，HCV抗原很难被标记显示。

4. 免疫荧光 肾小球毛细血管壁内皮下及系膜区颗粒状IgM及IgG沉积，偶见IgA（< 5%），毛细血管腔内血栓可见强IgG及IgM，Kappa多于lambda，有时可见显著轻链限制性，> 90%可见C3，33%可见C4d，C1q常见，沉积物常散在分布，肯能由于巨噬细胞的清理作用。动脉壁及动脉腔内沉积物可见IgG、IgM及C3着色，可见纤维蛋白。

鉴别诊断：

1. 特发性MPGN 以下特点支持冷球蛋白性GN：肾小球毛细血管袢可见大量单核细胞、腔内血栓、小至中等大的小动脉血管炎及冷球蛋白试验阳性。

2. 触须样免疫性肾小球病 冷球蛋白血症性GN的微管结构更短一些。

3. 其他原因的免疫性肾小球肾炎 冷球蛋白可出现在各种类型GN中，包括系统性红斑狼疮、感染后GN、Henoch-Schönlein紫癜及其他，不同的临床及病理学特点可予以鉴别。

4. 血栓性微血管病（TMA）肾小球毛细血管内假血栓增多提示TMA可能，免疫性沉积物提示冷球蛋白性GN。