疾病名称：
恶性周围神经鞘膜肿瘤
作者：
刘正智 夏成青 赵明
英文名称：
Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumor
同义词（或曾用名）：
神经源性肉瘤、神经纤维肉瘤、和恶性神经鞘瘤
概述：
是一种起源于周围神经或显示有神经鞘膜不同成分分化的恶性肿瘤。
发病部位：
多起源于颈部，前臂，下肢和臀部的大神经。
诊断要点：
1.任何年龄均可发病，多发生于30～60岁间的成年人;
2.常被覆一层厚薄不均的纤维性假包膜，切面呈灰白或灰红色，常伴有出血和坏死；
3.MPNST的组织学形态比较复杂，提示MPNST诊断形态学特点包括：可见肿瘤起自于神经，或在神经内扩展，或累及神经节，或在肿瘤内能看到孤立性或丛状神经纤维瘤的成分；
4.类似纤维肉瘤，弥漫状生长；
5.可见地图样坏死,坏死区周围细胞呈栅栏状排列，类似胶质母细胞瘤；
6.血管周围常见密集的瘤细胞，瘤细胞似施万细胞的形态特点，核深染，核端呈圆形或锥形，核分裂像易见，可呈细长的波浪状；
7.可见具有明显多形性的大细胞，并常见多核巨细胞；

8.可见异源性成分，如横纹肌母细胞、软骨、骨、腺体等；

9. 低级别MPNST显示中等程度的细胞密度，散在的核非典型性， 3个/10HPF＜核分裂象＜9个10/HPF，无肿瘤性坏死；

10.高级别MPNST显示瘤细胞密度明显增加，弥漫的核非典型性，核分裂象≥10个/10HPF或存在肿瘤性坏死。

图片：



肿瘤界限相对清楚，可见包膜，富于细胞


病灶内可见丛状的神经样结构


富于细胞区与少细胞区交替分布，形成大理石样镶嵌状组织学特征


局灶的栅栏状核结构，提示神经分化


瘤细胞常见于血管周围聚集


瘤细胞具有弯曲的核，核多形性明显


异源性骨肉瘤分化


鱼骨样排列


局灶表达S100蛋白


局灶表达CD34


局灶表达SOX10


H3K27me3肿瘤细胞表达缺失，间质血管内皮阳性表达作为内对照


富于细胞区局灶可见血管外皮瘤样结构


瘤细胞可见丰富的核分裂象


低级别MPNST显示中等程度的富于细胞伴明显的束状结构排列


低级别MPNST显示散在的核非典型性伴核分裂象


免疫组化染色部分病例可表达GFAP


H3K27me3表达缺失


低级别MPNST的Ki67增殖指数较低


低级别MPNST较为稀疏的肿瘤细胞显示波浪状核和散在的核分裂象


地图状肿瘤性坏死是高级别MPNST的特征性表现之一


瘤细胞可见血管周聚集的趋势，为诊断MPNST的组织学线索之一


低级别MPNST，瘤细胞密度较高，轻度多形性


富于细胞区与少细胞去交错分布，类似于大理石纹理


高级别肿瘤呈纤维肉瘤样的人字形排列


低级别MPNST，瘤细胞密度较高，轻度多形性，可见核分裂象


低级别MPNST，瘤细胞密度较低，显著的多形性，核分裂象少见


低级别MPNST，CD34局部表达


低级别MPNST，S100蛋白表达减少


低级别MPNST，H3K27me3未见表达缺失


低级别MPNST，Ki67表达约10%


起源于神经纤维瘤的低级别恶性周围神经鞘膜瘤，两者分界清楚，突然过渡，后者瘤细胞密度明显增加


起源于神经纤维瘤的低级别恶性周围神经鞘膜瘤，两者分界清楚，突然过渡，后者瘤细胞密度明显增加


起源于神经纤维瘤的低级别恶性周围神经鞘膜瘤，两者分界清楚，突然过渡，后者瘤细胞密度明显增加，可见局灶的异型性


起源于神经纤维瘤的低级别恶性周围神经鞘膜瘤，两者分界清楚，突然过渡，后者瘤细胞密度明显增加，散在的核分裂象

免疫组织化学染色：
50%-90%S-100灶性弱阳性；低级别肿瘤S100多呈弥漫阳性；约50%病例可见H3K27me3表达缺失，Leu-7／CD57、P53阳性；CD34及GFAP不同程度阳性；与神经纤维瘤恶性转化相关的MPNST在恶性成分区域常见P53过表达和P16表达缺失；EMA、CK7、CK19、keratin、SMA、desmin、HMB45及MART-1均阴性；异源性横纹肌成分显示desmin及myogenin阳性。
鉴别诊断：

1、单相型滑膜肉瘤：较难鉴别，因为约30%的单相型滑膜肉瘤可表达S100；结合IHC：EMA\BCL2\CD99\CK7\CK19（+）有助于滑膜肉瘤的诊断，必要时可检测t（X；18）的SYT-SSX1/2融合基因来确诊。

2、富细胞性神经鞘瘤：缺乏恶性细胞学特征；常见血管壁玻璃样变性，血管周围淋巴细胞浸润，泡沫细胞反应；异源性成分不常见；S100弥漫强阳性。

3、平滑肌肉瘤：缺乏稀疏区与致密区相间的趋势，无核扭曲逗点状、波浪状等，S100阴性，SMA阳性。

预后：
恶性度高，常发生转移。
治疗：
手术为主，辅以放疗或化疗。
参考文献：

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7.Stricker TP et al: Expression profiling of 519 kinase genes in matched malignant peripheral nerve sheath tumor/plexiform neurofibroma samples is discriminatory and identifies mitotic regulators BUB1B, PBK and NEK2 as overexpressed with transformation. Mod Pathol. 26(7):930-43, 2013