少突胶质细胞瘤，IDH突变及1q/19q共同缺失
Oligodendroglioma，IDH-mutant and 1q/19q codeleted
夏成青
更新时间：2019-02-01 09:42:13
概述：
浸润性缓慢生长伴IDH1或IGH2突变及染色体1p/19q共缺失，形态学肿瘤由少突胶质样细胞构成，WHO 2 级或3级。
发病部位：在美国中央脑肿瘤登记处(CBTRUS)数据库中登记的5542例组织学定义的少突胶质细胞瘤中，59%位于额叶，14%位于颞叶，10%位于顶叶，1%位于枕叶。
诊断要点：
1.CNS WHO 2级肿瘤患者的中位年龄为41岁，CNS WHO 3级肿瘤患者的中位年龄为47岁。 临床表现：可见癫痫及根据部位而定的神经功能缺陷。
2. 大体：肿瘤位于大脑半球皮质，弥漫性生长，界限不清。
3. 组织结构：向脑实质浸润性生长，组织结构多样：
3.1 弥漫性；3.2 弥漫背景上的界限清楚的高细胞密度结节；
3.3 偶尔胶质瘤病变大，累及2个以上大脑叶；
3.4 肿瘤背景上出现第二种结构，如神经元周围卫星现象、血管周围聚集、软脑膜下聚集；
3.5 界限清楚的软脑膜浸润灶常伴促结缔组织增生反应；
3.6 罕见胶质母细胞瘤样生长方式，表现为拉长的细胞核平行排列呈栅栏状结构；
3.7 偶尔肿瘤细胞围绕血管周围形成假菊型团；
4. 细胞形态：形态多样，少突胶质细胞形态并非诊断的必要条件；
4.1 细胞核呈一致的圆形，体积较正常少突胶质细胞稍大，染色质深染或呈细胡椒盐样；4.2 福尔马林固定、石蜡包埋切片上显示核膜清晰；
4.3 细胞膜清晰，胞质透亮，围绕位于中央细胞核，形成特征性的蜂窝状或煎鸡蛋样形态（样本快速固定或冰冻对照样本， HE切片没有这种形态特征；
4.4 反应性星形细胞散布于肿瘤中，以肿瘤边缘区为显著；
4.5 可以见到小胖细胞样细胞，称为小胖细胞或迷你胖细胞，常见于 CNS WHO 3级病例；
4.6 少数病例可见黏液细胞或印戒细胞，这些细胞GFAP阴性，个别病例以印戒细胞为主；
4.7 一些病例可见嗜酸粒细胞；
4.8 少数病例可见神经元细胞分化或节细胞胶质瘤样分化；
4.9 偶尔CNS WHO 3级病例可见多核瘤巨细胞甚至肉瘤样区域；
4.10 还可表现为纤维型或胖细胞星形细胞瘤形态。
5. 细胞增殖
5.1 CNS WHO 2级很少或无核分裂像；5.2 CNS WHO 2级Ki-67指数常<5%，3级常>10%；
5.3 Ki-67≥15%是独立的预后不良指标（生存期短）；
5.4 核分裂像≥5/mm2与生存期短相关。
6. 钙化和变性
6.1 45%CNS WHO 3级病例可见微钙化；6.2 常见细胞外黏液、微囊性变；
6.3 罕见病例可见明显的促结缔组织增生。
7. 血管床
7.1 鸡爪样致密毛细血管网；7.2 优势毛细血管间质蒋肿瘤分为小叶状；
7.3 CNS WHO 3级病例可见局灶或散在病理性微血管增生；
7.4 常伴肿瘤内出血。
诊断标准：同时满足下列三个条件即可确诊
1. 弥漫浸润的胶质瘤（无论形态学表现为少突胶质瘤、少突星形细胞瘤、星形细胞瘤或不确定形态学类型）
2. IDH1 132外显子或IDH2 172外显子无义突变3. 1号染色体短臂和19染色体长臂全长缺失
（如果没有条件做染色体检查，ATRX表达正常可替代1p/19q共缺失）
少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q共缺失，CNS WHO 3级常具有上述数个形态特征.另外，CDKN2A/B纯合丢失可作为少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q共缺失，CNS WHO 3级的分子标志
无论形态学表现为少突胶质瘤、少突星形细胞瘤、星形细胞瘤或不确定形态学类型，只要IDH突变和1p/19q共缺失就可以诊断少突胶质细胞瘤，IDH突变和1p/19q共缺失
免疫组织化学染色：
大多数病例IDH1p.R132H阳性表达，可和反应性病变鉴别。MAP2,S100、CD57、OLIGO1、OLIGO2、SOX10常阳性，但星形细胞瘤也阳性表达；混入的星形细胞和肿瘤性胖细胞、胶质纤维性少突胶质细胞GFAP阳性；ATRX表达丢失和p53广泛阳性基本上和1p/19q共缺失相互排除，所以无ATRX表达丢失和p53广泛阳性。
分子标记：
TERT：测序检测。几乎是所有病例有TERT启动子突变
ATRX：测序检测或免疫组化染色。无突变及表达缺失（血管内皮和神经元细胞核阳性可作为内对照）
TP53：测序检查。突变不常见
IDH1：测序检测。或IDH1 p.R132H免疫组化染色。绝大多数突变，免疫组化染色阳性
IDH2：测序检测。IDH1 p.R132H免疫组化染色阴性时必做
1p/19q：
CDKN2A:测序检测。少数3级病例CDKN2A纯合突变，与预后差相关
ATRX：测序检测或免疫组化染色。无突变及表达缺失（血管内皮和神经元细胞核阳性可作为内对照）
TP53：测序检查。突变不常见
IDH1：测序检测。或IDH1 p.R132H免疫组化染色。绝大多数突变，免疫组化染色阳性
IDH2：测序检测。IDH1 p.R132H免疫组化染色阴性时必做
1p/19q：
无特定的检测方法是必须的，推荐1p/19q芯片检测（可以检测全臂长）IDH1、ATRX免疫组化染色不足以诊断，即使具有典型的形态学
FISH 或PCR检测某些片段可能会假阳性
拷贝数分析需要足够的细胞含量（>30%)，否则会产生假阴性
CDKN2A:测序检测。少数3级病例CDKN2A纯合突变，与预后差相关
鉴别诊断：
少突胶质细胞瘤 NOS:典型少突胶质细胞瘤形态，但没有进行IDH突变及1p/19q检测或检测不成功可以诊断为 少突胶质细胞瘤 NOS。免疫组化染色IDH1阳性以及ATRX丢失支持少突胶质细胞瘤的诊断，但确诊仍需要1p/19q缺失检测。如果单纯形态学类似少突胶质细胞瘤，IDH为野生型则不能诊断为少突胶质细胞瘤。
少突星形细胞瘤NOS：形态学具有典型的少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤2种形态，但没有进行IDH突变及1p/19q检测或检测不成功可以诊断为 少突星形细胞瘤 NOS。双基因型少突星形细胞瘤NEC（dual-genotype oligoastroctomanot elsewhere classified)：表现为两种不同的IDH突变细胞群，一群表现为p53突变和ATRX表达缺失，另一群则表现为1p/19q共缺失。第五版WHO 没有将其分类为独立类型，可暂时称其为双基因型少突星形细胞瘤NEC.
少突星形细胞瘤NOS：形态学具有典型的少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤2种形态，但没有进行IDH突变及1p/19q检测或检测不成功可以诊断为 少突星形细胞瘤 NOS。双基因型少突星形细胞瘤NEC（dual-genotype oligoastroctomanot elsewhere classified)：表现为两种不同的IDH突变细胞群，一群表现为p53突变和ATRX表达缺失，另一群则表现为1p/19q共缺失。第五版WHO 没有将其分类为独立类型，可暂时称其为双基因型少突星形细胞瘤NEC.
预后：
预后最好的弥漫性胶质瘤，CNS WHO 2级， OS为 188-205.5个月， CNS WHO 3级， OS为119-127.3个月。MCM6指数≥50%，Ki-67指数≥15%与更短的OS相关；FISH检测1q/19p共缺失与早期复发和生存期短相关（包含1q/19p非整臂缺失病例）。该肿瘤对化疗敏感。
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