慢性淋巴细胞白血病/B小淋巴细胞淋巴瘤
Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma，CLL/SLL
查宏斌
更新时间：2018-10-01 15:20:00
概述：
发病部位：外周血 、骨髓 、淋巴结、 脾及肝脏
诊断要点：
1.最常见成熟B细胞肿瘤。主要见于50以上中老年人。表现为外周血淋巴细胞增多，淋巴结肿大，脾大，但大多患者无自觉症状。如骨髓广泛侵犯，可致贫血，粒细胞和血小板减少。少数病人可有溶血性贫血。
2.其细胞形态特征为小圆形核、核仁不清、胞质稀少。混有少量的幼淋巴细胞或副免疫母细胞，常在淋巴结或组织内常聚集形成淡染病灶，称为增殖中心。可累及外周血，骨髓，淋巴结和脾脏。
3.外周血淋巴细胞显著增高， 一般要求达5.0 X109／L（除非有淋巴结肿大或其它髓外器官组织累及的证据）。细胞形态特征为小圆形核，染色质密且分布不均，无核仁，常伴很多涂抹细胞。可有少量幼淋巴细胞或较大细胞（含核仁和较多胞浆），但这类细胞一般少于15%。如这类细胞高于15%，但幼淋巴细胞少于55%，应诊断为不典型CLL。
4.淋巴结正常结构不复存在， 肿瘤细胞弥漫增生，但偶尔也见到淋巴滤泡尚残存的病例。常有淡染小结节 （增殖中心），在光线较暗的低倍镜下更为明显。结节系由较大的幼淋巴细胞（小到中等含核仁）或副免疫母细胞（较大含中央噬酸核仁）与小淋巴细胞混合组成。有时增殖中心很多，甚至发生融合伴高增值率（这类病例常有-17p13、+12，较具侵袭性）。其余区域均为弥漫小淋巴细胞，核圆色深，无明显核仁。少数病例可呈现不规则核轮廓，或浆细胞样胞质。
5.骨髓受侵犯时肿瘤细胞常形成多个结节，伴间质或弥漫浸润，但一般不会形成紧贴骨小梁旁侵润灶，增殖中心少见。
6.肿瘤细胞具备SLL/CLL的免疫表型：CD20弱阳性，并合表达CD5和CD23，表面轻链弱表达。
7.流式细胞免疫分型特点CD20弱表达并共表达CD5和CD23， 表达CD19，一般不表达FMC7， 不表达CD10， 表面轻链限制性弱表达。如表达CD38或ZAP70， 则预后较差。
8.13q14缺失，最常见（50%），IgHV有或无突变，患者存活期较长；12三体综合症， 20%患者，组织细胞形态常不典型；11q23 异常，约20%患者，常有淋巴结肿大，病情进展较快；17p13 缺失，较少见，常伴有TP53 突变，预后较差。
9.IgHV 有突变和IgHV未突变，后者预后差。TP53 突变，预后差。
变异型：
- 不典型慢性淋巴细胞白血病：形态学或免疫表型不典型。肿瘤细胞核不规则或含核仁，其中幼淋巴细胞或不典型较大细胞>15%但<55%, CD20或轻链表达较强。 一般病情进展较快，预后较差。
- 慢性淋巴细胞白血病伴浆细胞分化：形态上部分瘤细胞呈浆细胞分化，伴有血浆或尿中单克隆免疫球蛋白，与淋巴浆细胞淋巴瘤相似，但典型的免疫表型和增殖中心的存在有助鉴别。
- 小淋巴细胞淋巴瘤伴增殖中心融合：或副免疫母细胞型小淋巴细胞淋巴瘤，很多增殖中心广泛融合，预后不良（介于典型CLL和Richter综合症之间）。形态学上需注意与其它侵袭性B细胞淋巴瘤相鉴别。
鉴别诊断：
2.滤泡性淋巴瘤：滤泡显著增生，甚至“背靠背”排列，大小相对均一，细胞分布和大小也相对单一，缺乏或少见“星空”现象或“极性”；CD20+， CD10+， Bcl-6+， Bcl-2+， CD5-； 外周血累及时可见大量中等大小淋巴细胞，常有核裂，根据流式免疫表型可鉴别：CD20+， CD10+， FMC7+， CD5-，轻链中等强度表达。
3.边缘区淋巴瘤：可累及骨髓和外周血导致外周血淋巴细胞增高；细胞胞浆相对较多或有浆细胞样改变；流式免疫表型：CD20和轻链表达均中等或较强，CD5和CD23多为阴性或弱表达。
4.淋巴浆细胞淋巴瘤：几乎总累及骨髓，也可累及外周血或淋巴结。肿瘤细胞小，形态相对一致，有不等量浆细胞。血清电泳有单克隆IgM峰。CD20和轻链表达中等或较强，CD5和CD23多为阴性。多数病例有MYD88突变。
5.B幼淋巴细胞白血病：外周血淋巴细胞显著增高，通常〉100 X109／L；细胞中等或偏大，圆核含一显著中央核仁，胞浆较丰富；免疫表型：CD20+，轻链表达强度中等，FMC7+ ，CD5大多阴性， CD23 一般阴性
6.弥漫性大B细胞淋巴瘤：SLL 伴很多增殖中心融合时易误诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。细胞形态，分布特点，残存典型SLL区，免疫表型及病史均有助鉴别。
7.单克隆B 淋巴细胞增多（monoclonal B-cell lymphocytosis, MBL）：外周血淋巴细胞增高，但<5.0 X 109／L ，无明显淋巴瘤肿大(<1.5cm）、无髓外器官组织累及或存在其它B细胞淋巴增生性疾病的证据。根据免疫表型，MBL分为三类：CLL型（表型与CLL相同），不典型CLL型（CD20强表达并共表达CD5，CD23可能不表达，表面轻链限制性中等或强表达）和非CLL型（表达CD20但不共表达CD5，表面轻链限制性中等或强表达）。CLL型MBL又分为高计数和低计数两种：低计数定义为<0.5X109／L，这类病例极少进展为CLL，不需随访；高计数病例（>0.5X109／L）则为CLL前期疾病，需随访（几乎所有CLL都是从MBL而来，虽然不是所有MBL都会进展为CLL）。不典型CLL型MBL，要除外其它淋巴瘤，特别是套细胞淋巴瘤。非CLL型MBL，需进一步检查，有的与脾脏边缘细胞淋巴瘤相关。
预后：
存活时间变异很大，中间值为7-8 年。一般5年存活者不到80%， 10年存活者不到30%。少数患者（2-8%）转化弥漫大B淋巴细胞瘤，多数与CLL克隆
治疗：
