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慢性淋巴细胞白血病/B小淋巴细胞淋巴瘤

Chronic Lymphocytic Leukemia/Small Lymphocytic Lymphoma,CLL/SLL

查宏斌

更新时间:2018-10-01 15:20:00

概述:

最常见成熟B细胞肿瘤。其细胞形态特征为小圆形核、核仁不清、胞质稀少。混有少量的幼淋巴细胞或副免疫母细胞,常在淋巴结或组织内常聚集形成淡染病灶,称为增殖中心。可累及外周血,骨髓,淋巴结和脾脏。肿瘤B细胞合表达CD5和CD23。 要满足CLL的诊断,外周血中符合上述形态和免疫表型的单克隆B细胞必须达至少5.0 X109/L。如肿瘤细胞主要分布在髓外组织(如淋巴结、脾脏),且血液中白血病细胞少于<5.0 X109/L,称为SLL。如外周血中CLL 样免疫表型的单克隆B细胞计数<5.0 X109/L且无淋巴结肿大或其它髓外器官组织累及的证据,则应考虑为单克隆B淋巴细胞增多。

发病部位:外周血 、骨髓 、淋巴结、 脾及肝脏

诊断要点:

1.最常见成熟B细胞肿瘤。主要见于50以上中老年人。表现为外周血淋巴细胞增多,淋巴结肿大,脾大,但大多患者无自觉症状。如骨髓广泛侵犯,可致贫血,粒细胞和血小板减少。少数病人可有溶血性贫血。

2.其细胞形态特征为小圆形核、核仁不清、胞质稀少。混有少量的幼淋巴细胞或副免疫母细胞,常在淋巴结或组织内常聚集形成淡染病灶,称为增殖中心。可累及外周血,骨髓,淋巴结和脾脏。

3.外周血淋巴细胞显著增高, 一般要求达5.0 X109/L(除非有淋巴结肿大或其它髓外器官组织累及的证据)。细胞形态特征为小圆形核,染色质密且分布不均,无核仁,常伴很多涂抹细胞。可有少量幼淋巴细胞或较大细胞(含核仁和较多胞浆),但这类细胞一般少于15%。如这类细胞高于15%,但幼淋巴细胞少于55%,应诊断为不典型CLL。

4.淋巴结正常结构不复存在, 肿瘤细胞弥漫增生,但偶尔也见到淋巴滤泡尚残存的病例。常有淡染小结节 (增殖中心),在光线较暗的低倍镜下更为明显。结节系由较大的幼淋巴细胞(小到中等含核仁)或副免疫母细胞(较大含中央噬酸核仁)与小淋巴细胞混合组成。有时增殖中心很多,甚至发生融合伴高增值率(这类病例常有-17p13、+12,较具侵袭性)。其余区域均为弥漫小淋巴细胞,核圆色深,无明显核仁。少数病例可呈现不规则核轮廓,或浆细胞样胞质。

5.骨髓受侵犯时肿瘤细胞常形成多个结节,伴间质或弥漫浸润,但一般不会形成紧贴骨小梁旁侵润灶,增殖中心少见。

6.肿瘤细胞具备SLL/CLL的免疫表型:CD20弱阳性,并合表达CD5和CD23,表面轻链弱表达。

7.流式细胞免疫分型特点CD20弱表达并共表达CD5和CD23, 表达CD19,一般不表达FMC7, 不表达CD10, 表面轻链限制性弱表达。如表达CD38或ZAP70, 则预后较差。

8.13q14缺失,最常见(50%),IgHV有或无突变,患者存活期较长;12三体综合症, 20%患者,组织细胞形态常不典型;11q23 异常,约20%患者,常有淋巴结肿大,病情进展较快;17p13 缺失,较少见,常伴有TP53 突变,预后较差。

9.IgHV 有突变和IgHV未突变,后者预后差。TP53 突变,预后差。


变异型:

  1. 不典型慢性淋巴细胞白血病:形态学或免疫表型不典型。肿瘤细胞核不规则或含核仁,其中幼淋巴细胞或不典型较大细胞>15%<55%, CD20或轻链表达较强。 一般病情进展较快,预后较差。
  2. 慢性淋巴细胞白血病伴浆细胞分化:形态上部分瘤细胞呈浆细胞分化,伴有血浆或尿中单克隆免疫球蛋白,与淋巴浆细胞淋巴瘤相似,但典型的免疫表型和增殖中心的存在有助鉴别。
  3. 小淋巴细胞淋巴瘤伴增殖中心融合:或副免疫母细胞型小淋巴细胞淋巴瘤,很多增殖中心广泛融合,预后不良(介于典型CLL和Richter综合症之间)。形态学上需注意与其它侵袭性B细胞淋巴瘤相鉴别。

鉴别诊断:

1.套细胞淋巴瘤:肿瘤细胞小到中等,大小均匀一致,核不规则,无增殖中心;CD20中等强度表达,共表达CD5,轻链中等强度表达, FMC7+; Cyclin D1 + 并有t(11;14), SOX11+;极少数病例不表达 cyclin D1并无t(11;14),但仍可SOX11+。
2.滤泡性淋巴瘤:滤泡显著增生,甚至“背靠背”排列,大小相对均一,细胞分布和大小也相对单一,缺乏或少见“星空”现象或“极性”;CD20+, CD10+, Bcl-6+, Bcl-2+, CD5-; 外周血累及时可见大量中等大小淋巴细胞,常有核裂,根据流式免疫表型可鉴别:CD20+, CD10+, FMC7+, CD5-,轻链中等强度表达。
3.边缘区淋巴瘤:可累及骨髓和外周血导致外周血淋巴细胞增高;细胞胞浆相对较多或有浆细胞样改变;流式免疫表型:CD20和轻链表达均中等或较强,CD5和CD23多为阴性或弱表达。
4.淋巴浆细胞淋巴瘤:几乎总累及骨髓,也可累及外周血或淋巴结。肿瘤细胞小,形态相对一致,有不等量浆细胞。血清电泳有单克隆IgM峰。CD20和轻链表达中等或较强,CD5和CD23多为阴性。多数病例有MYD88突变。
5.B幼淋巴细胞白血病:外周血淋巴细胞显著增高,通常〉100 X109/L;细胞中等或偏大,圆核含一显著中央核仁,胞浆较丰富;免疫表型:CD20+,轻链表达强度中等,FMC7+ ,CD5大多阴性, CD23 一般阴性
6.弥漫性大B细胞淋巴瘤:SLL 伴很多增殖中心融合时易误诊为弥漫大B细胞淋巴瘤。细胞形态,分布特点,残存典型SLL区,免疫表型及病史均有助鉴别。
7.单克隆B 淋巴细胞增多(monoclonal B-cell lymphocytosis, MBL):外周血淋巴细胞增高,但<5.0 X 109/L ,无明显淋巴瘤肿大(<1.5cm)、无髓外器官组织累及或存在其它B细胞淋巴增生性疾病的证据。根据免疫表型,MBL分为三类:CLL型(表型与CLL相同),不典型CLL型(CD20强表达并共表达CD5,CD23可能不表达,表面轻链限制性中等或强表达)和非CLL型(表达CD20但不共表达CD5,表面轻链限制性中等或强表达)。CLL型MBL又分为高计数和低计数两种:低计数定义为<0.5X109/L,这类病例极少进展为CLL,不需随访;高计数病例(>0.5X109/L)则为CLL前期疾病,需随访(几乎所有CLL都是从MBL而来,虽然不是所有MBL都会进展为CLL)。不典型CLL型MBL,要除外其它淋巴瘤,特别是套细胞淋巴瘤。非CLL型MBL,需进一步检查,有的与脾脏边缘细胞淋巴瘤相关。

预后:

存活时间变异很大,中间值为7-8 年。一般5年存活者不到80%, 10年存活者不到30%。少数患者(2-8%)转化弥漫大B淋巴细胞瘤,多数与CLL克隆

治疗:

目前不能治愈,综合药物治疗缓解率可达70%.
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