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炎症性肠病(总论)

夏成青

更新时间:2021-11-19 11:08:48

概述:

炎症性肠病(IBD)一般特指溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(Crohn Disease,CD),考虑到多种其它类型肠道病变与IBD在形态上有重叠,为便于鉴别诊断,在此一并介绍。

诊断要点:

1.  基本形态学概念IBD主要形态学改变有以下几个方面

1.1 隐窝改变

1.1.1 隐窝分支(crypt branching):隐窝具有2个或多个分支。

1.1.2 隐窝缩短(crypt shortening):隐窝变短,底部不与黏膜肌层相贴。

1.1.3 隐窝增长(crypt elongation):与周围正常黏膜隐窝相比,隐窝长度明显增长。

1.1.4 隐窝缺失(crypt dropout or loss):隐窝数量减少,隐窝之间距离显著增宽,超过1 ~ 2个隐窝宽度,黏膜肌层完整而

1.2 化生性改变

1.2.1 幽门腺化生(pyloric gland metaplasia):十二指肠以外的肠黏膜出现黏液性腺体,形态同胃窦黏膜的幽门腺或十二指肠的Brunner腺。可见于空肠、回肠或结肠,末端回肠最常见。

1.2.2 潘氏细胞化生(Paneth cell metaplasia):降结肠、乙状结肠和直肠黏膜隐窝底部出现潘氏细胞。潘氏细胞胞质含大量嗜酸性粗颗粒,位于核上方近腺腔侧。

1.3 炎细胞浸润

1.3.1 浆细胞增多:隐窝底部与黏膜肌层之间大量浆细胞浸润,使隐窝底部与黏膜肌层不相连。

1.3.2 隐窝炎(cryptitis):中性粒细胞浸润隐窝上皮内。

1.3.3 隐窝脓肿(crypt abscess):中性粒细胞聚集于隐窝腔内,伴隐窝上皮炎细胞浸润及破坏。

1.4 绒毛改变

1.4.1小肠绒毛萎缩或变平:连续的小肠绒毛长度变短、增粗,或小肠绒毛完全消失。

1.4.2 结肠黏膜表面绒毛变:结肠黏膜表面出现长短不一的绒毛样结构,类似小肠黏膜。

1.5 息肉样改变

1.5.1 炎性息肉(inflammatory polyp):黏膜呈息肉状突起伴炎细胞浸润,伴或不伴隐窝结构改变。

1.5.2 假息肉(pseudopolyp):黏膜溃疡中残留的黏膜岛突出周围组织,或肉芽组织增生突出于黏膜面,表面被覆肠上皮。

2. 肠炎的形态学分类:

2.1 根据炎症的分布不同可分为弥漫性肠炎和局限性肠炎,后者主要有以下两种类型

2.1.1 局灶加强性肠炎(focal enhanced enteritis:在背景正常的肠黏膜中出现局灶性淋巴细胞、浆细胞围绕单个或小灶腺体浸润,可伴中性粒细胞浸润、破坏上皮。

2.1.2 局灶性活动性结肠炎(Focal Active Colitis):表现为局灶隐窝中性粒细胞浸润

2.2 根据炎细胞的种类可分为

2.2.1 慢性肠炎(chronic enteritis):指黏膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润,同时黏膜结构异常,包括隐窝结构改变、化生性改变、基底浆细胞增多、炎性息肉等。慢性肠炎是IBD的组织学基础,但也可见于慢性感染、慢性缺血、药物损伤等多种病变。
2.2.2
活动性肠炎(active enteritis)指中性粒细胞浸润、破坏上皮,包括隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂、溃疡。单纯的活动性肠炎,没有隐窝结构的改变、化生等慢性肠炎的形态学特征,多见于急性自限性肠炎(细菌感染)。IBD通常不表现为单纯的活动性肠炎。

2.2.3 活动性慢性肠炎(active chronic enteritis/colitis):在慢性肠炎的基础上有活动性改变(隐窝炎、隐窝脓肿、糜烂、溃疡等),IBD或其他慢性肠炎的活动期一般都会表现为活动性慢性肠炎。

3. 炎症性肠病黏膜病变形态学模式(pattern

根据黏膜结构及固有层炎细胞浸润情况,可将黏膜分为正常黏膜、炎症模式、缺血损伤模式及混合模式:

3.1 正常黏膜:隐窝结构正常,固有层无显著增多的炎细胞浸润。

3.2 炎症模式:黏膜固有层大量炎症细胞浸润,可伴有或不伴有黏膜结构改变。

3.2.1 黏膜结构无改变,但黏膜固有层大量淋巴细胞、浆细胞浸润,这时需要考虑是否为显微镜肠炎。

3.2.2 黏膜结构无改变,肠上皮内淋巴细胞增多要想到淋巴细胞性肠炎,如上皮下胶原增厚,应考虑胶原性肠病。

3.2.3 黏膜结构无改变,以中性粒细胞浸润为主的活动性炎症,则需考虑急性自限性肠炎(细菌性)、药物性肠炎及早期IBD

3.2.4 黏膜结构改变伴黏膜固有层大量炎症细胞浸润,表现为活动性或非活动性慢性肠炎。可见于IBD、慢性感染性肠炎、肠道血管病变、药物性肠炎等多种疾病。

3.3.缺血性损伤模式:表现为黏膜上半部隐窝萎缩、细胞体积变小,呈立方状,胞质黏液减少;隐窝细胞凋亡增多、隐窝枯萎等表现。可见于缺血性肠病、药物性肠炎、病毒感染等。

3.4.炎症-缺血性损伤混合模式:黏膜隐窝萎缩同时伴固有层大量炎症细胞浸润。可见于药物性肠炎、艰难梭菌感染等。

4. 炎症性肠病活动度分级

根据中性粒细胞的有无、多少及上皮损伤程度,可以将炎症分为静止性(非活动性)、轻度活动性、中度活动性、重度活动性4个级别。

4.1 静止性(非活动性):仅表现为黏膜固有层单核炎症细胞浸润,表面上皮、固有层、隐窝均无中性粒细胞浸润,无糜烂及溃疡。

4.2 轻度活动性:中性粒细胞浸润表面上皮,可伴有局部隐窝炎(<25%隐窝),罕见隐窝脓肿(不超过1个)。

4.3 中度活动性: 25%~50%隐窝有中性粒细胞浸润,或伴明显隐窝脓肿(2个以上)。

4.4 重度活动性:50%以上的隐窝表现为隐窝炎或隐窝脓肿,或黏膜糜烂、溃疡。

鉴别诊断:

1. 克罗恩病特点为节段性透壁性炎症伴肉芽肿及相关的裂隙样溃疡形成、纤维化、神经肌肥大、狭窄或瘘管形成。

2. 溃疡性结肠炎结直肠的弥漫性黏膜累及,无跳跃式改变(治疗后除外)、透壁性炎症(溃疡周围除外)、肉芽肿(异物肉芽肿及隐窝破坏后肉芽肿除外)、上消化道疾病(非特异性十二指肠炎除外)。

3. 急性感染性结肠炎(急性自限性结肠炎隐窝结构保存,可见隐窝炎,形态学改变呈局灶或弥漫。

4. 胶原性结肠炎可见上皮下增多的胶原沉积,胶原带≥10μm(平均10-20μm),隐窝形态大致正常。

5. 淋巴细胞性结肠炎上皮内淋巴细胞浸润(≥20 淋巴细胞/100表面上皮细胞),隐窝形态大致正常

6. 嗜酸细胞性结肠炎表面或隐窝上皮嗜酸性粒细胞浸润或脱颗粒,嗜酸性隐窝脓肿(常与中性粒细胞混合),固有层中嗜酸性粒细胞聚集。

7. 肠道准备相关病变

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